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O que é Rinossinusite? 
Segundo o EPOS, 2007 (European Position on Rhinossinusitis and Nasal Polyps), podemos definir clinicamente rinossinusite como todo o processo inflamatório que acomete a mucosa nasal e dos seios paranasais seja de etiologia viral, bacteriana.Novamente,  segundo o consenso europeu, as definições têm como base a sintomatologia e a duração dos sintomas, que estão descritos no Quadro 1. No entanto, alterações da  Endoscopia Nasal também são muito importantes para fechar o diagnóstico de rinossinusites

Em caso de duração dos sintomas em um período superior a 3 meses, poderíamos classificar como rinossinusite crônica. A suspeita de etiologia bacteriana só pode ser definitivamente confirmada após a cultura de secreção preferencialmente de meato médio. Todavia, essa prática não é necessária em casos corriqueiros de rinossinusites. 
A não melhora ou piora dos sintomas nasossinusais em um período superior à 10 dias com secreção purulenta em meato médio sugere fortemente  etiologia bacteriana.

Endoscopia Nasal: A endoscopia nasal por meio de endoscopia rígida ou flexível favorece visibilização do meato médio Figura 1, além de oferecer detalhes maiores  sobre a características de secreção presente no meato médio como aspecto da secreção. Na figura abaixo, percebe-se presença de secreção purulenta em meato médio em fossa nasal esquerda.

Figura 1: Foto de endoscopia nasal mostrando presença de secreção purulenta em meato médio a esquerda

Exames Complementares:  
A radiografia simples de seios paranasais não  faz parte da rotina diagnóstica por ser um exame pouco sensível e pouco específico, sendo que a história clínica e exame físico com endoscopia nasal são suficientes para o diagnóstico de uma rinossinusite aguda sem complicação. 
A tomografia computadorizada deve ser solicitada preferencialmente em casos de rinossinusite crônica ou em casos de complicações de rinossinusite aguda. As Figuras 2 e 3 representam tomografias computadorizadas em caso de rinossinusite crônica.

Etiologia: 
A grande maioria dos casos bacterianos são causados por S. pneumoniae , H. influenzae e M catarrhalis. Uma minoria significante de infecções agudas, aproximadamente 7% (6% a 10%), são causadas por bactérias anaeróbias. Dentre elas estão os Peptostreptococcus, Bacterióides eFusobacterium, e são geralmente associadas com infecções dentárias.

TRATAMENTO:

MEDIDAS GERAIS
Desobstruir o seio e restabelecer a drenagem é tão importante quanto erradicar o agente etiológico. Algumas medidas que podem ser úteis na desobstrução do seio:

Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente e evitar exposição a agentes que causem alergia.

Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes. Pode ser usada solução salina fisiológica ou hipertônica (tabela 2). Para fazer uma lavagem efetiva, colocar a solução na mão e aspirar pela narina até a solução atingir a cavidade oral, uma narina de cada vez. Repetir o procedimento várias vezes ao dia.

Descongestionantes orais (ex:cloridrato de fenilefrina) também podem ser utilizados, principalmente em caos virais,  sendo geralmente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicos orais, pois estes ajudam a diminuir a tosse e rinorréia no quadro gripal. São disponíveis também diversas apresentações comerciais de antihistamínicos de segunda geração (menos sedativos) associados a descongestionantes orais

Sprays nasais com corticosteróides: Segundo O FDA, a partir dos 2 anos de idade, a mometasona, já pode ser administrada, desde que  de forma cautelosa.  No caso da  beclometasona alguns estudos apontam evidências de insuficiência adrenal após trinta anos de uso. A budesonida triancinolona e fluticasona, até agora,  carecem de estudos que digam uma idade mínima para prescrição destas drogas. No entanto, a partir dos seis anos de idade já podem ser receitados com relativa segurança.Esteróides orais podem ser usados com critério dependendo da gravidade das manifestações alérgicas.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Feito o diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda, a escolha do antibiótico deve refletir a prevalência de organismos produtores de B-lactamase.Amoxicilina é adequada onde a presença destes microorganismos é baixa, que é o caso do Brasil. 
Se não houver melhora do quadro clínico em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibióticos de segunda opção, como Amoxicilina com Clavulanato de potássio, cefuroxime axetil ou Cefprozil. Em pacientes que usaram antibióticos no último mês, que apresentem complicações da rinussinusite ou que tenham rinussinusite frontal ou esfenoidal pode se iniciar diretamente com os antibióticos de segunda opção.
Em pacientes com alergia a penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar Claritromicina, Clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina 
É recomendado o uso de antibióticos por 10 a 14 dias, porém se a resposta clínica for baixa, a continuação da terapia por uma semana depois da resolução dos sintomas pode ser a melhor escolha. 
Já as rinossinusites crônicas devem ser tratadas por um perído prolongado com uma atenção maior para anaeróbios. Exemplos de antibióticos que podem ser utilizados são Amoxicilina com Clavulanato de potássio, cefuroxime axetil, Cefprozil ou Clindamicina . Tabela 3.

Perguntas Frequentes:

Qual a diferença entre gripe, resfriado comum e rinossinusite ?

A diferenciação entre gripe, resfriado comum e rinossinusite em sua fase inicial pode ser confusa até mesmo para médicos, pois os sintomas são muito semelhantes especialmente no início dos sintomas. 
O resfriado comum seria caracterizado por sintomas como obstrução nasal, tosse, secreção no nariz e febre baixa. O resfriado comum tem etiologia viral e apresenta caráter auto-limitado, ou seja os sintomas tendem a melhorar em um período  em torno de 5 dias. 
A gripe apresenta os mesmos sintomas de um resfriado comum , mas com uma intensidade maior dos sintomas, acompanhada de febre que pode ser mais alta e, esses sintomas podem ter uma duração mais longa, geralmente de 7 a 10 dias.  
As rinossinusites podem ser virais ou bacterianas. As virais tem comportamento muito semelhante a uma gripe, sendo que os sintomas predominantes são obstrução nasal, secreção nasal um pouco mais espessa, diminuição do olfato, podendo aparecer também tosse e febre. As bacterianas podem ter uma duração ainda mais longa que 10 dias com secreção nasal esverdeada ou amarelada e também prostração.

Qual a diferença entre Rinite e Rinossinusite ?

Rinite é a inflamação da mucosa do nariz cuja causa pode ser alérgica ou não. Os sintomas mais comuns são espirros, obstrução nasal e prurido nasal. 
Nas rinossinusites, o processo inflamatório ocorre na mucosa do nariz e dos seios paranasais. Os sintomas mais comuns são obstrução nasal, secreção nasal espessa, diminuição do olfato, podendo aparecer também tosse, febre e dor em face.

Desvio de septo pode levar a rinossinusite ?

Normalmente o desvio septal leva á obstrução nasal crônica, principalmente do lado do desvio. No entanto, o desvio septal eventualmente pode favorecer a  uma maior inflamação da mucosa do nariz e dos seios paranasais do lado do desvio.

Quando é apropriado o uso de antibiótico ? Por quanto tempo ?

O uso de antibióticos são preconizados em casos de rinossinsuite bacteriana aguda ou crônica. È muito importante deixar claro que o diagnóstico dessas doenças só pode ser dado através de uma consulta médica. 
A duração do tratamento também varia de acordo com a intensidade do quadro. O tratamento de rinossinsuites agudas geralmente duram 14 dias, mas pode se extendidos até 21 dias. Alguns casos de rinossinusite crônica podem exigir três meses de uso de antibiótico. Concluindo, a decisão da duração do tratamento só pode ser dada pelo médico através de uma anamnese e exame físico detalhados.

Raio x é necessário para o diagnóstico de rinossinusite ?

O Raio X de seios paranasais ou  radiografia simples de seios paranasais não  faz parte da rotina diagnóstica por ser um exame pouco sensível e pouco específico, sendo que a história clínica e exame físico com endoscopia nasal são suficientes para o diagnóstico de uma rinossinusite aguda sem complicação.

Doutor eu tenho sinusite!! Minha cabeça está doendo!!

Uma das frases  mais freqüentes no pronto socorro e no consultório do Otorrino. Erroneamente o diagnóstico é feito pelo próprio paciente, pelos parentes ou até por outros colegas médicos, baseado no sintoma dor de cabeça . Dor facial ou dor de cabeça pode ser um sintoma de sinusite, quando associado a sintomas como obstrução nasal ou secreção. Dor de cabeça pode significar outras doenças como enxaqueca, cefaléia tensional e hipertensão arterial sistêmica. É necessária uma avaliação clínica criteriosa para elucidar o diagnóstico.Freqüentemente este "diagnóstico" rotula o paciente que continuará a cada consulta repetindo a mesma frase: "Doutor, eu tenho sinusite

Quando é necessária a cirurgia para tratamento de rinossinusites ?

As indicações de cirurgia para rinossinsuites são vastas. De uma forma geral, podemos dizer que orientamos cirurgia para tratamento de casos de complicação de rinossinusites e em caso de rinossinusite crônica sem melhora com tratamento clínico.

Equipe Médica: 
Prof. Dr. Richard Louis Voegels
Dr. Fabio de Rezende Pinna. 
Dra. Tatiana Regina Teles Abdo

Caso Clínico:

Caso 1:

Identificação:

DAG, sexo masculino,  20 anos, natural e procedente de São Paulo Capital.

História Clínica:

Paciente refere obstrução nasal importante bilateral há 12 dias, acompanhada de rinorréia inicialmente hialina que evoluiu para rinorréia purulenta nos últimos 7 dias. Refere febre medida de 38,5°  há 3 dias da consulta. Nesse mesmo período, paciente também refere tosse produtiva e dor intensa em toda a face, pior pela manhã com melhora parcial com uso de antiinflamatórios. O paciente também alega que houve uma diminuição progressiva do olfato nesse período. Quanto à á audição, sentia plenitude auricular à esquerda. Nega dispnéia ou crises de broncoespasmos nesse período. 
Por 5 dias, fez uso de lavagem nasal com soro fisiológico 0,9 %, anti- histamínico com descongestionante sistêmico, e anti-inflamatórios sem melhoras. 
Como houve piora do quadro clínico, mesmo com uso de sintomáticos, paciente decidiu procurar atendimento médico com um otorrinolaringologista.

Antecedentes Pessoais:

Paciente já tem diagnóstico de rinite alérgica perene dado por um otorrinolaringologista. No entanto, não faz uso regular de corticosteróide tópico. Faz uso desse apenas nos períodos de piora dos sintomas. Além disso, paciente trabalha em ambiente com ventilação inadequada e com grande acúmulo de poeira. Há carpete em seu quarto e sua namorada é  fumante moderada. 
Paciente apresenta asma leve intermitente fazendo uso de medicações inalatórias quando apresenta as raras crises de broncoespasmo. Tem história de alergia à penicilina.

Antecedentes Familiares:

Pai e mãe apresentam história sugestiva de rinite alérgica e irmão atualmente com 17 anos já esteve  internado por “bronquiolite” aos 9 meses de idade e depois passou a apresentar crises de broncoespasmo freqüentes.

Exame Físico:

Na consulta otorrinolaringológica, paciente estava eupneico, febril (T= 39,0).
Iniciando o exame físico otorrinolaringológico: 
Rinoscopia Anterior: Edema de mucosa importante com presença de secreção espessa ao redor da concha inferior, não sendo possível visibilizar a concha média. Figura 1.

 Foto de rinoscopia anterior de fossa nasal esquerda com importante edema de mucosa e presença de secreção espessa ao redor da concha inferior.

Otoscopia: Membrana timpânica opaca e levemente retraída á esquerda. Figura 2.

 Foto de otoscopia mostrando membrana timpânica opaca e levemente retraída á esquerda.

Oroscopia: Orofaringe sem hiperemia com presença de tonsilas palatinas eutróficas. 

Endoscopia Nasal: Devido ao intenso edema da mucosa nasal, foi feita vasoconstrição com algodão embebido em solução de xilocaina com adrenlina (1/2000) para melhor visibilização do meato médio.

                                            Foto de endoscopia nasal mostrando presença de secreção purulenta em meato médio á esquerda após vasoconstrição.

Diagnóstico e discussão do caso:

Nesse caso, o paciente apresenta piora dos sintomas com presença de febre mesmo após uso de sintomáticos. Na endoscopia nasal, o paciente apresenta secreção purulenta em meato médio. 
Sendo assim, a suspeita de uma RINOSSINUITE AGUDA de provável etiologia bacteriana fica evidente. 
O antecedente de rinite pode favorecer o aparecimento de rinossnusites pelo edema persistente da mucosa nasal. Existem associações entre rinite e asma assim como rinossinusites crônicas e asma. Uma vez que se trate adequadamente a doença nasossinusal, pode haver alguma melhora do quadro inflamatório das vias aéreas inferiores.

Tratamento

Antibioticoterapia, Lavagem nasal com soro fisiológico e solução hipertônica, analgésicos e corticosteróide tópico.

 FONTE DE PESQUISA:   Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology"

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